Diagnostiquer le cancer du sein
Le cancer du sein concerne aujourd’hui 1 Femme sur 8 environ. Il s’agit du cancer le plus fréquent des femmes. En France, 50 000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an. Dans 80% des cas, il touche des femmes de plus de 50 ans. Le traitement chirurgical conservateur représente 70% des patientes, et 30% des patientes devront subir une ablation du sein, appelée mastectomie.
Le dépistage national organisé (dépistage Gard Lozère dans notre région) propose la réalisation d’une mammographie systématique tous les 2 ans entre 50 et 75 ans, ce qui a permis, par un diagnostic plus précoce, de réduire la mortalité de ce cancer d’environ 30%, depuis son instauration.
Le diagnostic d’une tumeur du sein engendre un sentiment de peur, malgré son bon pronostic global. Pour beaucoup de patientes, la découverte d’un cancer du sein équivaut, à juste titre, a un « parcours du combattant ».
Durant les 30 dernières années, les progrès d’imagerie et de traitement ont fait évoluer l’absence de récidive à 5 ans de 75% à près de 90%, tous stades confondus. En effet, outre la période du diagnostic et de ses nombreux examens, l’intervention de divers spécialistes (radiologues, gynécologues chirurgicaux, anatomopathologistes, oncologues…), l’attente des résultats, et leur annonce, représente réellement une période délicate et stressante.
C’est pourquoi la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire est prépondérante. Cette équipe se réunit régulièrement (RCP), et essaie d’offrir une organisation coordonnée du parcours de soins, dans un souci de préserver et d’améliorer la qualité de ces soins, et d’aider les patientes dans leurs démarches et leur avenir, à tous les niveaux.
Le réseau Diane, issu de la réflexion des professionnels libéraux du Gard, a pour vocation d’aider les patientes malades, non seulement à les soigner (chirurgie, hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie …) mais également à les accompagner, dès le diagnostic établi, dans une démarche de prise en charge globale afin de faciliter la gestion de tous les problèmes qui peuvent, et vont, se poser dans leur vie quotidienne.
LA MAMMOGRAPHIE
La mammographie 2D ou 3D avec tomosynthèse, couplée parfois à une échographie, représente le bilan sénologique de base pour le dépistage, le diagnostic et le suivi du cancer du sein.
Le bilan sénologique est réalisé :
- dans le cadre du dépistage organisé, tous les 2 ans pour les femmes entre 50 et 74 ans ou dans le cadre du dépistage individuel tous les 12 à 24 mois, selon les facteurs de risque et/ou familiaux, ou de prédisposition génétique pour les femmes de moins de 50 ans.
- après découverte d’une masse par la patiente elle-même, ou par son médecin traitant ou gynécologue.
- dans le cadre du suivi et de la surveillance en cours ou après traitement d’un cancer du sein, tous les ans.
Il s’agit d’un examen radiographique délivrant une faible dose de rayons X, permettant d’acquérir des images détaillées des tissus mammaires.
Il est réalisé en position debout, torse nu, et consiste à étaler les seins entre 2 plaques pour réaliser en moyenne 4 clichés (2 clichés par sein) et peut se révéler sensible pendant les quelques secondes de compression nécessaires à l’acquisition des images, variable selon la taille et le volume mammaire.
Il dure entre 10 et 15 minutes et doit être réalisé idéalement entre le premier et douzième jour du cycle chez les femmes non ménopausées et à tout moment chez les femmes ménopausées.
Une fois les clichés réalisés, le médecin radiologue effectue une première lecture et peut demander à réaliser des clichés complémentaires (localisé, agrandissements, tomosynthèse) pour affiner le diagnostic ou le plus souvent en raison de difficultés techniques ( mauvais positionnement, flou de l’image acquise lié aux mouvements de la patiente…).
Par conséquent, ne paniquez pas si vous êtes rappelée pour des compléments ! Le radiologue vous recevra ensuite pour un examen clinique complété éventuellement d’une échographie afin d’améliorer la pertinence de la mammographie en cas de seins denses (communément appelés « mastosiques ») ou caractériser une image douteuse.
A l’issu de ce bilan, un compte rendu d’examen vous sera transmis, avec une conduite à tenir en fonctions de la classification BI-RADS de l’ACR posée.
Cette classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) de l’ACR (American College of Radiology) permet d’établir une attitude commune en fonction des résultats de l’imagerie :
- Mammographie classée ACR 0 : mise en attente une comparaison avec les examens antérieurs ou des clichés complémentaires sont nécessaires
- Mammographie classée ACR 1: mammographie normale – Mammographie classée ACR 2: anomalie bénigne détectée (kyste, fibrodénome ancien)
- Mammographie classée ACR 3: anomalie très probablement bénigne – Mammographie classée ACR 4: anomalie suspecte ou indéterminée – Mammographie classée ACR 5: anomalie évocatrice de cancer – Mammographie classée ACR 6: cancer prouvé histologiquement, le plus souvent sous traitement (chimiothérapie, hormonothérapie)
Pour les mammographies classées ACR1 et ACR2, la surveillance sénologique habituelle est préconisée.
Pour les mammographies classées ACR3, une surveillance à court terme est en général indiquée par mammographie et/ou échographie à 4 ou 6 mois.
Pour les mammographies classées ACR4 et ACR5, la poursuite des investigations est nécessaire ( IRM, micro biopsie, macro biopsie) avant prise en charge spécialisée.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.
L'IRM MAMMAIRE
Il s’agit d’un examen complémentaire, non systématique, et qui n’a pas vocation à remplacer la mammographie dans son rôle de dépistage dans la population dite « non à risque ».
Son but est de caractériser et de préciser :
- certaines anomalies mammographiques, afin d’orienter vers la bénignité ou la malignité de ces anomalies, ou avant biopsie en cas de doute probable
- un bilan d’extension locale et de vérifier qu’il n’y ait pas d’autres lésions sur le sein à traiter, avant chirurgie
- le dépistage chez les femmes à haut risque génétique
- l’efficacité (comme la mammographie) de certains traitements entrepris avant une intervention (chimiothérapie avant chirurgie) en objectivant la réduction de la tumeur
- l’intégrité des prothèse mammaires chez les femmes qui en sont porteuses, même si l’échographie suffit en règle générale.
L’examen dure 15 minutes environ. Il n’est pas irradiant. Il se déroule torse nu, à plat ventre et nécessite une injection de produit de contraste (gadolinium, rarement allergisant). Il est indolore. Sa réalisation est limitée par l’obésité, le port d’un Pace maker ou valve mécanique cardiaque, et en cas de claustrophobie. Il doit être effectué en première partie de cycle chez les femmes non ménopausées. En cas de ménopause, il est préférable que les patientes, qui en bénéficient, arrêtent leur traitement hormonal 6 semaines avant.
Son prix est de 70€, remboursé par la Sécurité Sociale.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.
LA BIOPSIE MAMMAIRE
Il s’agit de l’examen de référence car permet un diagnostic de certitude qui va guider la conduite à tenir et la prise en charge secondaire.
Sa réalisation suscite beaucoup d’appréhension de la part des patientes, mais les techniques sont devenues très perfectionnées, surtout dans les mains de radiologues référents.
Ce geste est réalisé sous anesthésie locale, en consultation externe et permet d’une part d’éviter les biopsies chirurgicales sous anesthésie générale et d’autre part de mieux planifier une éventuelle intervention chirurgicale.
La biopsie est effectuée sur la lésion cible suspecte palpée ou non (ACR4 ou 5 voire ACR3) :
- Sous échographie (micro ou macro biopsie) en fonction de la taille de la lésion cible
- Sous mammographie (macrobiopsie) généralement pour des microcalcifications ou des distorsions architecturales sans cible échographique.
Le geste s’effectue en conditions strictes d’asepsie et sous anesthésie locale chez une patiente allongée et immobile et ce afin de garantir la précision millimétrique du ou des prélèvements effectués.
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun au contraire, il est préférable d’avoir pris une petite collation quelques heures avant.
Le geste dure entre 15 et 30 minutes pour les cytoponctions (kyste, ganglion) et microbiopsies et entre 30 et 60 minutes pour les gestes plus complexes (microbiopsies multiples, macrobiopsie).
Les complications de ce type d’acte sont rares (douleurs, hématome, infection).
Pour limiter les risques, il est important de signaler au radiologue avant tout geste la présence d’allergie (médicamenteuse, de contact type sparadrap) ou la prise de traitement fluidifiant sanguin (anticoagulant ou antiagrégant plaquéttaire type Aspirine, Plavix, Sintrom…).
Il pourra donc vous êtes prescrit un bilan sanguin de coagulation.
Une fois les prélèvements effectués, pour limiter le risque d’hématome, une compression manuelle du site ponctionné sera réalisée avec mise en place secondairement d’un pansement à garder pendant 48h généralement.
Les prélèvements sont adressés ensuite à un des laboratoires d’anatomopathologie référencé dans le réseau DIANE, pour analyse.
Les résultats seront obtenus entre 5 et 10 jours et seront remis en consultation d’annonce à la patiente par le radiologue opérateur, par votre médecin traitant ou chirurgien référent.
En fonction des résultats une chirurgie ou une simple surveillance sénologique vous sera alors proposée.
LE TEP SCAN
Il s’agit d’un examen prescrit soit :
- à visée diagnostique, pour vérifier l’absence de lésions à distance du sein pour les tumeurs mesurant plus de 15 millimètres (bilan d’extension)
- dans le cadre du suivi d’un cancer du sein déjà traité
- pour surveiller la réponse à certains traitements
Il consiste à injecter un produit radio actif qui va diffuser à travers l’organisme et se fixer sur les cellules tumorales, celles du sein mais possiblement aussi sur celles d’autres organes, avec une possibilité de repérer des lésions de 8 millimètres et plus. La durée de l’examen est de 2h30 environ. Il est indolore et ne délivre qu’une dose minime de rayons.
Il s’effectue en position allongée sur le dos.
Les patientes doivent être à jeun depuis 6h00, et éviter de faire du sport dans les 24 heures précédant l’examen. Les diabétiques doivent le signaler. Il est nécessaire de s’hydrater abondamment, et éviter de tenir des enfants en bas âge dans les bras pendant 3 heures après l’injection du produit radio actif. Elles doivent se munir des différents clichés préalablement effectués (Mammographie, écho, IRM …).
Les résultats sont adressés directement au médecin prescripteur (Gynécologue ou oncologue), puisque le temps d’interprétation est relativement long.
L’examen coûte 89€.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.
LE SCANNER OU TOMODENSITOMÉTRIE – SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Ces 2 examens, non obligatoires, permettent également de vérifier l’absence de lésions à distance (ou métastases).
La scintigraphie n’explore que le squelette et sert à éliminer des lésions osseuses, le scanner explore la totalité des organes. En cas de doute sur une lésion osseuse au scanner, un complément scintigraphie pourra être demandé afin d’avoir une plus grande pertinence sur de possibles lésions osseuses malignes.
- Concernant le scanner, une injection intraveineuse d’Iode sera effectuée en cours d’examen. Il est impératif de signaler l’existence d’allergie, de mauvais fonctionnement des reins (insuffisance rénale), d’un diabète et d’une possible grossesse. Une prise de sang sera prescrite 48 heures avant pour vérifier de principe le bon fonctionnement des reins, et l’absence de grossesse. L’examen dure 10 minutes maximum, en position allongée, les bras le plus souvent au-dessus de la tête. La patiente est seule dans l’appareil et dans la salle d’examen. Les médecins radiologues vous surveillent derrière une glace et communiquent avec vous par l’intermédiaire d’un micro, pouvant intervenir à tous moments. L’injection d’iode produit une sensation de chaleur et parfois un goût métallique dans la bouche. Les résultats sont obtenus entre 10 et 30 minutes, et le radiologue viendra vous expliquer vos résultats dès qu’ils seront interprétés.
- La scintigraphie osseuse permet de diagnostiquer des lésions osseuses. Elle peut être effectuée d’emblée si la patiente se plaint de douleurs articulaires ou osseuses au moment du diagnostic et de la prise en charge du cancer du sein, ou bien durant le suivi et la surveillance post thérapeutique, si de tels signes se manifestent.
Elle consiste à injecter un produit radio actif qui se fixe sur les os s’il existe une anomalie.
L’examen dure 4 heures environ, dont 2 heures d’attente et de repos. Les clichés durent environ 45 minutes et ont lieu 2 à 3 heures après l’injection du traceur radio actif.
Il n’y a pas de réaction allergique connue à ce jour, et la dose d’irradiation est faible. Les mêmes consignes sont données que lors du TEP scan.
Les résultats sont communiqués aux patientes à la fin de l’examen.
Son coût varie entre 180 et 300€ et est totalement remboursé par la Sécurité Sociale.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.
LE REPÉRAGE MAMMAIRE
Quand la lésion mammaire à opérer est non palpable, de petite taille, elle nécessite un repérage pré-opératoire afin de guider le chirurgien dans son geste, par la mise en place sous anesthésie locale par un radiologue référent, la veille ou le jour de l’intervention, d’un fil guide (« harpon ») sous échographie ou sous mammographie.
En cas de cancer du sein nécessitant une chimiothérapie (néoadjuvante) pour réduire le volume tumoral avant la prise en charge chirurgicale, le radiologue peut aussi être amené à mettre en place un repère intra-tumoral (Clip), sous anesthésie locale.
Ce clip permettra en cas de réponse complète de la tumeur à la chimiothérapie (tumeur devenue non palpable), de permettre un repérage pré-opératoire par harpon.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.
L'ONCOGÉNÉTIQUE
La majorité des cancers du sein sont considérés comme sporadiques, c’est à dire survenant « au hasard » au sein des familles.
Certains facteurs prédisposent au développement et à l’apparition d’une tumeur mammaire comme l’alimentation, le surpoids, le tabac, l’inactivité physique, les facteurs hormonaux, ou liés à la grossesse et à l’allaitement. Ces éléments sont évitables mais ne répondent pas d’une prédisposition héréditaire.
Du fait de la grande fréquence de ce cancer, plusieurs membres d’une même famille peuvent être touchés sans qu’une « hérédité » ou une prédisposition génétique existent.
En revanche, l’histoire de certaines familles avec de nombreux cas de cancers (pas nécessairement du sein), et de l’âge de survenue de ceux-ci, ou encore de certains types de tumeurs, amène à imaginer qu’il existe des facteurs génétiques, dont certains sont déjà authentifiés.
On estime actuellement que moins de 5% des patientes atteintes présentent un facteur génétique prédisposant.
Comment repérer ces familles, ces patientes au sein de cette trop large population de femmes atteintes ou susceptibles de le devenir ? (en gras et italique)
Les patientes déjà touchées ont-elles un « sur risque » de développer une autre tumeur des seins, voire un autre cancer « ailleurs » ? (gras et italique)
L’âge précoce (avant 50 et à fortiori 40 ans), l’antécédent d’un autre cancer chez la patiente elle-même ou dans sa famille (ovaire en particulier), et certains types de tumeurs doivent systématiquement interpeller les acteurs du réseau de soins afin de rechercher ces possibles facteurs génétiques.
C’est pourquoi une nouvelle discipline a vu le jour il y quelques années pour dépister ces patientes déjà atteintes, susceptibles de développer d’autres tumeurs à l’avenir, et susceptibles surtout de le transmettre à sa filiation : l’ONCOGÉNÉTIQUE.
Son développement est en plein essor. Elle permet au travers d’une enquête familiale effectuée par l’onco-généticien de déterminer quelles patientes doivent bénéficier de la recherche de ces gènes (BRCA1 et BRCA2 entre autres…) afin de les éclairer et évaluer le risque de développer, au sein de tous les membres de la famille, un autre cancer.
Ainsi, quelques patientes devront, dès le diagnostic de cancer du sein posé, être orientées vers l’onco-généticien, ce d’autant que les résultats des examens sont longs à obtenir (6 à 12 mois environ).
C’est pour toutes ses raisons que nous abordons ce sujet dans le chapitre du dépistage et du diagnostic, les implications futures étant importantes, tant pour la patiente elle-même que pour son entourage.
La recherche et l’enquête génétique sont le plus souvent faites chez une femme déjà atteinte si la suspicion de facteur héréditaire est élevée, par le biais d’une prise de sang, après avoir signé un consentement écrit.
Le résultat sera rendu directement à la patiente par le généticien. Ce dernier évaluera alors, si les mutations génétiques sont présentes, le risque de développer un autre cancer (sein, ovaires, ou autre). Une surveillance particulière sera alors effectuée, et selon l’importance et le degré de risques, il sera proposé à la patiente certains actes médicaux et/ou chirurgicaux (ablation préventive des seins, ou des ovaires…), ou une surveillance avec des modalités différentes.
Il s’agit d’une démarche personnelle ayant donc des implications médicales non négligeables et difficiles pour l’avenir. Une consultation et un soutien psychologique sont souvent nécessaires. C’est avec la présence de tous les acteurs du réseau que l’acceptation de cette annonce, pour la patiente elle-même ainsi que pour les autres membres de sa famille, pourra être assumée, d’autant plus que la positivité des tests n’implique pas une certitude absolue de développer un cancer… Enfin, il est laissé à la discrétion de la patiente de faire part, ou non, à son entourage de la positivité de ses tests.
En cas de négativité, la patiente devra se soumettre à un suivi et une surveillance habituels (mammographie annuelle, consultations gynécologiques et oncologiques régulières, IRM de suivi, etc…).
Il est important en effet de prendre conscience qu’en l’état actuel des connaissances, l’avenir des recherches permettra peut-être de découvrir d’autres facteurs génétiques prédisposants, actuellement inconnus, et qui permettra peut-être d’élargir ces enquêtes à de nouvelles patientes…
Les consultations génétiques et les prélèvements sont actuellement pris en charge par la CPAM.
Pour toute question personnelle ou complémentaire, contactez les assistantes de parcours. Elles sont là pour vous orienter et vous aider.